荊州市人民政府關于印發《荊州市基本醫療保險工傷保險生育保險市級統籌實施辦法》的通知
（荊政發〔2018〕9號）
各縣、市、區人民政府，荊州開發區，紀南文旅區，荊州高新區，市政府各部門：
《荊州市基本醫療保險工傷保險生育保險市級統籌實施辦法》已經2018年3月26日市第五屆人民政府第35次常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。
2018年3月30日
荊州市基本醫療保險工傷保險生育保險市級統籌實施辦法
第一章 總則
第一條 為提高我市城鄉基本醫療保險、工傷保險、生育保險統籌層次，增強基金保障和抗風險能力，更好的保障參保人員待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》以及國家、省深化醫藥衛生體制改革精神，結合實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內參加基本醫療保險（職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）、工傷保險、生育保險的所有參保單位、參保人員及相關管理活動。
第三條 基本醫療保險、工傷保險、生育保險（以下簡稱三項保險）市級統籌原則：籌資水平與本市社會經濟發展水平相適應；基本醫療保險和生育保險以收定支、工傷保險以支定收，收支平衡、略有結余、收支兩條線管理；分級經辦、分級負責；統籌規劃、平穩過渡；統籌協調各類制度并相互銜接。
第四條 三項保險市級統籌嚴格執行“統一政策標準、統一服務管理、統一經辦管理、統一信息系統、統一基金預決算”服務管理標準。
第二章 統籌內容
第五條 統一政策標準。統一三項保險的覆蓋范圍、籌資繳費、待遇水平、職工和城鄉居民大病保險等政策。建立與職工工資水平、城鄉居民可支配收入掛鉤的籌資繳費標準、待遇水平。執行全省統一的基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施項目和定點醫藥機構協議管理辦法。
三項保險政策按照多層次、可選擇的原則合理設置、簡化參保繳費檔次，簡化參保繳費、報銷結算等辦法。
三項保險政策由市人民政府或其授權市人社部門會同相關部門依據國家、省有關政策規定制定和調整。各縣（市、區）不得另行制定或調整。
第六條 統一服務管理。參保人員在全市定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復治療，實現“一卡通”，醫療費用即時結算。對定點醫療機構和零售藥店按照“統一標準、分級管理”的原則進行管理。
第七條 統一經辦管理。全市實行統一的三項保險業務經辦規程、工作標準、指標體系和管理制度，執行統一的參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規范操作業務流程，實行統一的賬表卡冊。
三項保險經辦管理由市社會保險經辦機構和各縣（市、區）社會保險經辦機構共同經辦、分級負責。
第八條 統一信息系統。堅持數據向上集中、網絡向下延伸，管理向上集中、服務向下延伸，根據金保工程建設規劃，加快推進信息系統建設。建立全市三項保險中心數據庫、信息交換和結算平臺，全市使用統一的三項保險管理軟件，實現縱向由市到各縣（市、區）的鄉鎮（街道、社區），橫向由人社部門到定點服務機構、財政、稅務等部門信息互聯互通。
第三章 基金預算管理
第九條 三項保險基金預算是指根據國家預算管理和社會保險相關法規編制，經法定程序審批、具有法律效力的年度基金財務收支計劃?；痤A算由基金收入預算和基金支出預算組成。社會保險基金預算應當做到收支平衡。
第十條 三項保險基金預算管理按照《中華人民共和國預算法》和《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）等規定實行預算管理。
第十一條 市人社部門會同市財政部門定期或不定期對市級和各縣（市、區）年度三項保險基金收支預算執行情況進行檢查，并將檢查情況向社會公示，接受社會監督。
第四章 風險調劑金管理
第十二條 實行市級三項保險風險調劑金制度。市級在社會保障資金財政專戶下設立“職工基本醫療保險風險調劑基金”、“城鄉居民基本醫療保險風險調劑基金”、“工傷保險風險調劑基金”和“生育保險風險調劑基金”財政專戶，實行收支兩條線管理。
基金按照險種及不同制度分別建賬、分別核實、分別計息、?？顚Ｓ?。
第十三條 風險調劑金分類籌集?；踞t療保險、生育保險調劑金每年分別按上年度市本級和各縣（市、區）基本醫療保險基金按規定計入統籌基金賬戶的醫療保險費、生育保險基金生育保險費收入預算數的2%籌集,風險調劑金總額達到全市上年度基金支出預算數的20%后不再計提；工傷保險風險調劑金每年按上年度市本級和各縣（市、區）工傷保險基金工傷保險費收入預算數的10%提取，累計總額達到當年工傷保險基金征繳額的30%時不再提取。
第十四條 風險調劑金統一上解。市本級及各縣（市、區）三項保險風險調劑金每年的上解金額預算數由市財政、人社部門審定后聯合發文。風險調劑金由同級社會保險經辦機構按文件要求一次性向市“職工基本醫療保險風險調劑基金”、“城鄉居民基本醫療保險風險調劑基金”、“工傷保險風險調劑基金”和“生育保險風險調劑基金”財政專戶上解。
風險調劑金上解時，市本級、縣（市、區）作基金支出，市級作基金收入；下撥時，市級作基金支出，市本級、縣（市、區）作基金收入。
第十五條 出現下列情形之一，使用歷年基金結余后仍有缺口的，由同級人民政府和風險調劑金共同分擔：
（一）因政策調整、發生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災害等非管理原因導致市本級、縣（市、區）醫療、生育保險基金當期收不抵支；
（二）因發生重大工傷事故導致市本級、縣（市、區）工傷保險基金當期收不抵支；
（三）國家、省規定可以申請使用風險調劑金的其他情形。
第十六條 因下列情形造成的基金缺口，由同級人民政府負責，風險調劑金不予調劑：
（一）未嚴格執行國家、省相關政策及全市統一政策規定；
（二）未完成年度基金收支預算和擴面征繳任務；
（三）超政策范圍和標準支出造成基金損失；
（四）本級財政應承擔的補助資金或者應上解的風險調劑分擔資金未到位；
（五）法律、法規、規章等規定的其他情形。
具有前款第（四）項規定情形的，在計算調劑金補助時予以扣除，扣除部分由同級人民政府負責解決。
第十七條 風險調劑金使用順序和分擔機制。市本級及各縣（市、區）三項保險基金當年收不抵支時，無本辦法第十六條規定情形的，從當地歷年基金結余中解決；存在本辦法第十六條規定情形的，先由當地人民政府補足，再按程序申請動用當地歷年結余基金。歷年基金結余使用后仍有缺口的，缺口部分由同級人民政府和風險調劑金按3:7的比例進行分擔。
風險調劑金出現缺口時，暫停撥付風險調劑金補助，待下一年度風險調劑金籌集到位后，再啟動補助程序。
第十八條 風險調劑金的申請審核程序：
（一）申報。市本級及各縣（市、區）符合申請風險調劑金情形的，由各地人社、財政部門提出年度風險調劑基金申請報告，并附《職工及城鄉居民基本醫療、生育、工傷保險風險調劑基金申報表》，報市人社部門審核。
（二）受理核準。市人社部門成立專門工作小組，根據申請單位年度風險調劑基金申請報告，逐項對照本辦法第十五條、第十六條審核申請條件。
（三）審核下撥。市人社部門根據申請單位年度風險調劑基金補助申請，結合檢查核準情況，會同市財政部門提出當年市級風險調劑基金補助報告，報市人民政府批準后，由市財政部門按市人民政府批準意見，將風險調劑補助資金撥付到申請單位財政社會保險基金專戶。
第十九條 風險調劑金調整。市人社、財政部門按“以收定支（以支定收）、收支平衡”原則，根據市級風險調劑金的使用情況，適時調整風險調劑金使用范圍和籌資比例，報市人民政府批準后執行。
第二十條 各縣（市、區）原有三項保險基金累計結余留在當地，可用于彌補基金當期缺口，預算內使用須報市人社、財政部門備案；超預算使用須報市人社、財政部門會審后，報市人民政府審定。
第二十一條 建立三項保險費征繳和支出約束機制，明確市、縣（市、區）分級管理責任，重點是三項保險基金籌集和財政補助責任。加強基金核算及內部監控，強化對預算執行情況的監督考核，保證基金安全運行。
第五章 附則
第二十二條 明晰市與縣（市、區）之間的權責劃分，建立職責明確、運轉協調的管理運行機制。
市級負責全市三項保險事業發展統一規劃，市級統籌的組織實施，政策、標準的制定，基金的統一預決算和對縣（市、區）的指導監督檢查，具體承擔市本級三項保險的經辦管理。
各縣（市、區）嚴格執行市統一政策和管理辦法，具體負責當地三項保險的經辦管理，基金的征繳、管理和待遇支付，當地定點醫療機構和零售藥店醫療行為的監管和本級人民政府補助資金的落實。
第二十三條 三項保險市級統籌工作納入對各縣（市、區）人民政府工作目標責任制考核范圍。市人民政府組織市人社、財政部門采取實地抽查核實、年終通報等方式，每年對各地社會保險擴面征繳、基金預算和補助資金到位、調劑金上解等情況進行考核。
第二十四條 本辦法有效期5年，自2018年4月1日起施行。本辦法施行期間，國家、省對職工及城鄉居民基本醫療、工傷、生育保險政策有新規定的，由市人社部門會同同級財政等部門對相關政策及時進行調整，報市人民政府批準后執行。
2018年3月30日
